中学生科学実験教室 応募フォーム

中学生科学実験教室に応募する場合は、以下のフォームに入力のうえ「確認画面へ」ボタンを押してください。
(1) 氏名(姓と名の間にスペースを入れてください)

(2) フリガナ

(3) 2019年4月からの新学年

(4) 郵便番号

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(5) 住所

(6) 電話番号

- -

(7) メールアドレス

(8) 保護者の同意

中学生科学実験教室への参加に保護者が同意している場合のみ申込が可能です。

(9) 写真掲載に関する同意

クラブの活動のPRのため、当日の写真をチラシや公式ウェブサイト等の広報媒体に掲載する場合があります。なお、同意の可否は教室参加の可否には影響しません。


  • 「*」印の付いている欄は入力必須項目です。
  • 応募によって得られた個人情報は発明クラブの事業のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。